Negativa de cobertura de tratamento de saúde

Consideramos numa situação hipotética que o cliente de um determinado plano de saúde não possui mais qualquer carência para exames médicos, ou tratamentos. E quando envia para a operadora de saúde sua requisição de exame, tem negada a cobertura do exame.

Normalmente as operadoras de saúde utilizam como argumento para negar a cobertura de atendimento que: “O procedimento não está incluído no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde”.

Recentemente em um caso, o cliente da operadora de saúde que estava em pleno tratamento de câncer, teve um exame denominado PET- SCAN, negado, sob este argumento. O exame é essencial para se verificar em quais partes do corpo as células cancerígenas se espalharam.

Tal exame pode fazer a diferença entre a vida ou morte do cidadão. E a operadora de saúde negou a cobertura deste atendimento.

Segundo o entendimento majoritário do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, em situações como esta, é passível de concessão de medida liminar para realização do exame.

Na prática o cidadão ingressa com processo judicial e cerca de uns 2 ou 3 dias depois, obtém uma liminar determinando que a operadora de saúde realize tal exame. Nesta mesma ação é possível requerer eventual indenização por danos morais, desde que comprovado os prejuízos morais em decorrência da negativa de cobertura de tratamento.

O entendimento do Tribunal de Justiça de Santa Catarina é que somente se houver descrito expressamente no contrato de serviços entre o cliente e a operadora de saúde que determinado exame não é realizado, é que pode a operadora se negar a realizar tal procedimento.

Neste caso, se você ou alguém que você conheça passou por tal problema, converse com seu advogado de confiança, ele irá lhe indicar a melhor forma de obter o direito desejado.